Reduzierter Opioid-Verbrauch durch Cannabinoide – Tipps für die Praxis

DGS-Schmerzinitiative für eine bessere Versorgung mit medizinischen Cannabinoiden

Berlin, 04. Dezember 2024. Seit Oktober 2024 ist die Verordnung cannabisbasierter Arzneimittel für einen großen Teil der Ärztinnen und Ärzte ohne vorherige Genehmigung möglich. Im Rahmen einer Presseveranstaltung der DGS-Schmerzinitiative zu cannabisbasierten Arzneimitteln erläutern Experten, welche Auswirkungen diese Regelung für die Praxis hat. Bedingung für die Indikationsstellung sind nach wie vor schwerwiegende Erkrankungen, die mit einer dauerhaften Einschränkung der Lebensqualität einhergehen, wie neuropathische Schmerzen. Auch die Einsparung von Opioiden gilt als sinnvolle Indikation für die Verordnung cannabisbasierter Arzneimittel. Eine gute Dokumentation der Verordnungsbegründung sowie die Berücksichtigung möglicher Wechselwirkungen sind wichtig. Bei Unsicherheit gibt es zudem die Möglichkeit, die Verordnung auch weiterhin freiwillig vorab genehmigen zu lassen.

In diesem Jahr hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) Ausnahmen der Genehmigungsvorbehalte bei der Verordnung cannabisbasierter Arzneimittel beschlossen. Seit Oktober dürfen demnach Ärztinnen und Ärzte mit 16 Facharzt- und Schwerpunktbezeichnungen, darunter Allgemeinmedizin, Innere Medizin, Neurologie, Psychiatrie, Schlafmedizin sowie spezielle Schmerzmedizin, Cannabisarzneimittel ohne Antragsstellung auf Kostenübernahme bei den Krankenkassen verordnen.¹ „Für die Versorgung schwerstkranker Schmerzpatienten ist das eine deutliche Erleichterung, da durch den Wegfall die bürokratischen Hürden deutlich gesenkt wurden und sie damit absehbar schneller Zugang zu einer möglicherweise wirksamen Therapie erhalten. Denn der Einsatz von cannabisbasierten Arzneimitteln zeigt bei einigen Schmerzerkrankungen und Schmerzpatienten eine gute Wirksamkeit auch bzw. gerade dann, wenn andere Therapien zuvor versagt haben“, so PD Dr. Michael A. Überall, Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V. (DGS).

Voraussetzung für die Indikationsstellung bleibt eine schwerwiegende Erkrankung, die die Lebensqualität dauerhaft einschränkt, sowie das Scheitern herkömmlicher Therapien, wie es beispielsweise bei neuropathischen Schmerzen häufig der Fall ist. „Eine gute Dokumentation der Diagnosen und Behandlungsschritte bleibt trotz Wegfall der bürokratischen Hürden wichtig“, betont Überall. Bei Unsicherheiten und Sorgen vor Regressen ist es zudem möglich, die Verordnung auch weiterhin freiwillig bei den Krankenkassen vorab genehmigen zu lassen.

Opioid-Einsparung als Indikation für cannabisbasierte Medikamente bei Schmerzpatienten

Angelika Hilker, niedergelassene Schmerztherapeutin aus Bochum, präsentierte Studienergebnisse, die zeigen, dass gerade bei älteren Schmerzpatienten mit dem Einsatz von cannabisbasierten Arzneimitteln der Opioid-Verbrauch reduziert werden kann. In einer retrospektiven Auswertung von Verordnungen in einer kassenärztlichen Praxis über drei Jahre verringerte sich, unabhängig von der Dosis (< 7,5 oder > 7,5 mg THC-Äq./d), Geschlecht und Alter der Opioid-Verbrauch um 24 Morphin-Äq./d bzw. um 50 %.² Daten aus dem Praxis Register Schmerz zeigen darüber hinaus bei THC/CBD-Kombinationen stärkere Effekte als bei einer reinen THC-Monotherapie und eine signifikant stärkere Reduktion der zuvor verabreichten (unzureichenden) Vortherapien³. So konnten unter THC/CBD vs. THC in 71,6 vs. 33,8 % (p < 0,001) eine vorbestehende Therapie mit stark wirksamen Opioidanalgetika vollständig beendet werden. Die Auswertung zeigt, dass viele Schmerzpatienten von einer Therapie mit cannabisbasierten Arzneimitteln profitieren. Schon mit niedrigen Dosen von medizinischem Cannabis lassen sich bedeutende Mengen Opioid einsparen. Ein Therapieversuch mit cannabisbasierten Arzneimitteln ist bei älteren Schmerzpatienten unter Opioiden aufgrund der synergistischen Wirkungen zwischen Endocannabinoid- und Endorphinsystem häufig sinnvoll. Wirksam und sinnvoll ist der Einsatz dann, wenn sich die Lebensqualität der Patientinnen und Patienten verbessert“, resümiert Hilker.

Beim Einsatz von cannabisbasierten Arzneimitteln sind mögliche Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln zu beachten. Beispielsweise kann die Wirkung von Clobazam, Tacrolimus oder Warfarin verstärkt werden. Andere Stoffe wie Ketoconazol, Rifampicin oder Johanniskraut beeinflussen hingegen den Abbau von THC. Bei den im praktischen Alltag zum Einsatz kommenden niedrigen Dosierungen von THC und CBD sind diese Wechselwirkungen aber wahrscheinlich wenig relevant. Um Nebenwirkungen medizinischer Cannabinoide zu minimieren, ist die orale Gabe aufgrund der langsameren Anflutung im Zentralnervensystem der inhalativen Zufuhr vorzuziehen. Außerdem ist ein langsames Aufdosieren der cannabisbasierten Arzneimittel empfehlenswert.⁴

„Curriculum Schmerzkompetenz Cannabis“ unterstützt Ärztinnen und Ärzte
Die Online-Fortbildung „Curriculum Schmerzkompetenz Cannabis“ der DGS steht Behandlerinnen und Behandlern weiterhin zur Verfügung, um mehr Sicherheit in der Verordnung medizinischer Cannabinoide zu erlangen. Teilnehmende erwartet umfangreiches und praxisorientiertes Wissen zur Cannabis-Verordnung und -Behandlung. Besonders profitieren sie von der langjährigen klinisch-praktischen und wissenschaftlichen Erfahrung der Referenten. Das Curriculum ist mit 27 CME-Punkten zertifiziert.
Cannabisbasierte Arzneimittel haben dann ihren Stellenwert, wenn sie die Lebensqualität schwerkranker Schmerzpatientinnen und -patienten verbessern und den Analgetika-Verbrauch senken. Allerdings sind zum Schutz vor Regressen eine gute Dokumentation und die Berücksichtigung möglicher Wechselwirkungen wichtig. Im Zweifel besteht die Möglichkeit, die Verordnung freiwillig bei den Krankenkassen genehmigen zu lassen.

Unterstützung erhält die Initiative durch das pharmazeutische Unternehmen:
Vayamed GmbH
Weiterführende Links:
www.dgschmerzmedizin.de

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Die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V. (DGS) ist mit rund 4.000 Mitgliedern und 120 Schmerzzentren die führende Fachgesellschaft zur Versorgung von Menschen mit chronischen Schmerzen. In enger Zusammenarbeit mit der Deutschen Schmerzliga e. V. ist es ihr vorrangiges Ziel, die Lebensqualität dieser Menschen zu verbessern – durch eine bessere Diagnostik und eine am Lebensalltag des Patienten orientierte Therapie. Dafür arbeiten die Mitglieder der DGS tagtäglich in ärztlichen Praxen, Kliniken, Schmerzzentren, Apotheken, physiotherapeutischen und psychotherapeutischen Einrichtungen interdisziplinär zusammen. Der von der DGS gestaltete jährlich stattfindende Deutsche Schmerz- und Palliativtag zählt seit 1989 auch international zu den wichtigen Fachveranstaltungen und Dialogforen. Aktuell versorgen etwa 1.321 ambulant tätige Schmerzmediziner die zunehmende Zahl an Patienten. Für eine flächendeckende Versorgung der rund 3,9 Millionen schwerstgradig Schmerzkranken wären mindestens 10.000 ausgebildete Schmerzmediziner nötig. Um eine bessere Versorgung von Menschen mit chronischen Schmerzen zu erreichen, fordert die DGS ganzheitliche und bedürfnisorientierte Strukturen – ambulant wie stationär – sowie eine grundlegende Neuorientierung der Bedarfsplanung.

Kontakt

¹ G-BA (2024): Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie: Abschnitt N § 45 (Genehmigungsvorbehalt Cannabisarzneimittel). Online: www.g-ba.de/downloads/39-261-6728/2024-07-18_AM-RL_Abschnitt-N-Paragraf-45-Genehmigungsvorbehalt-Cannabis_BAnz.pdf. Zuletzt abgerufen 11/2024.
² K. Gastmeier, A. Gastmeier, F. Rottmann, T. Herdegen, R. Böhm (2023): Cannabinoide reduzieren den Opioidverbrauch bei älteren Schmerzpatienten. Eine retrospektive Dreijahresauswertung einer ambulanten
kassenärztlichen Praxis. Schmerz 2023;37:29-3.
³ Ueberall MA, Essner U, Vila Silván C, Mueller-Schwefe GHH. Comparison of the Effectiveness and Tolerability of Nabiximols (THC:CBD) Oromucosal Spray versus Oral Dronabinol (THC) as Add-on Treatment for Severe Neuropathic Pain in Real-World Clinical Practice: Retrospective Analysis of the German Pain e-Registry. J Pain Res. 2022 Feb 2;15:267-286.
⁴ Herdegen, Thomas; Cascorbi, Ingolf (2023): Arzneimittelinteraktionen von Tetrahydrocannabinol und Cannabidiol in cannabinoiden Arzneimitteln. Empfehlungen für die Praxis. Dtsch Arztebl Int 2023; 120: 833-40; DOI: 10.3238/arztebl.m2023.0223.